Obesidad y Actividad Física.

Apunte para el Curso de Actividad Física para la Salud
Autor: Dr. Oscar Julio Trotta - Médico - Profesor Nacional de Educación Física
Coordinador del Subcomité del Niño en el Deporte
Comité de Deporte y Salud de la Asociación Médica Argentina
Marzo 2003.


PRÓLOGO.
    En 1987 un grupo de profesores de educación física, nos encontrábamos trabajando en una serie de actividades deportivas infantiles, principalmente natación, cuando empezamos a registrar un aumento en la concurrencia al natatorio de niños y adolescentes con distintas patologías crónicas no transmisibles. Todos ellos tenían en común la recomendación médica de realizar este tipo de actividad en beneficio de un mejoramiento de su estado de salud.
Las patologías más frecuentes eran Asma, Obesidad, Trastornos Posturales y Ortopédicos, y menos frecuentemente Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares. Los niños con discapacidades motrices y mentales ya venían realizando este tipo de actividades como parte de su terapia de estimulación.
Ante esta observación, decidimos comenzar a investigar a través de la bibliografía científica, los beneficios de la actividad física, como apoyo terapéutico en estas patologías crónicas no transmisibles de la infancia. La información no era mucha en verdad, pero existía un cierto consenso en que el deporte y la actividad física producían claros beneficios en el tratamiento de estas patologías que no podían sustituirse por otros recursos.
    Entre estos beneficios se pueden mencionar los propios a cada patología, como por ejemplo el aumento del gasto calórico en la obesidad o la corrección postural en la escoliosis no estructurada, pero también se evidencian beneficios que son comunes a todas las patologías y al desarrollo infantil como la integración psico-social, el desarrollo y mejoramiento de la función cardio-respiratoria, menor número de episodios de  enfermedades infecciosas y aún más rápida recuperación, disminución de la cantidad tiempo de tratamiento farmacológico, etc.
    La investigación bibliográfica estuvo acompañada de la observación de la evolución del niño a través del tiempo, lo que nos proporciono evidencias empíricas que nos sirven para afirmar y jerarquizar el rol fundamental que cumple la actividad física en distintas patologías crónicas de la infancia y la adolescencia, como complemento de la terapia médica instaurada.
    Un aspecto que nos llamó la atención en esta búsqueda bibliográfica fue la ausencia casi total de material referido al tipo, cantidad y calidad de actividad física en beneficio del tratamiento de las distintas enfermedades mencionadas. Razón por la cual nos decidimos a elaborar una serie de guías que resumen más de diez años de trabajo en el ámbito de la natación y el deporte infantil para niños con patologías crónicas no transmisibles.
    Esta revisión bibliográfica que acompaña lineamientos básicos de la planificación y ejecución de programas de actividad física para niños adolescentes con patologías crónicas no transmisibles, busca aportar a médicos, profesores de educación física, kinesiólogos y demás trabajadores de la salud, recursos para la realización de planes de actividad física adaptadas a las patologías mencionadas.

INDICE
Capítulo 1: Boletín 6
OBESIDAD INFANTO - JUVENIL
Introducción
Definición
Etiología
Fisiopatología
Factores de riesgo para el desarrollo de la Obesidad
OBESIDAD EN EL NIÑO DE O A 10 AÑOS DE EDAD
OBESIDAD EN LA PUBERTAD Y ADOLESCENCIA ( 10 A 19 AÑOS):
PSICOLOGÍA DEL NIÑO - ADOLESCENTE OBESO
Diagnóstico de Obesidad por Antropometría
Clasificación topográfica de Obesidad
Parámetros bioquímicos a estudiar.
Manifestaciones clínicas y complicaciones en la adultez.
Recomendaciones para la Evaluación y manejo inicial de los casos de
Sobrepeso u obesidad infanto - juvenil

TRATAMIENTO
Capítulo 2: Boletín 7
PROGRAMA DE REDUCCIÓN DE PESO (P.R.P.)
Trabajo Interdisciplinario
Motivación
Dietoterapia
Farmacoterapia
Programa de Actividad Física

Capítulo 3: Boletín 8
OBESIDAD INFANTO-JUVENIL Y ACTIVIDAD FÍSICA
Introducción
Actividad física, entrenamiento físico, juego y deporte:
METABOLISMO ENERGÉTICO Y TRABAJO FÍSICO
ADAPTACIONES FISIOLÓGICAS AL EJERCICIO FÍSICO EN EL NIÑO OBESO
Dieta y actividad física

Capítulo 4: Boletín 9
PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA PARA EL OBESO
Objetivos
COMPONENTES (Diseño del Programa)
MOTIVACIÓN
CARACTERÍSTICAS DEL LIDER
PROGRAMA DE ACTIVIDADES
Cálculos teóricos
METODOS DE CÁLCULO DEL METABOLISMO BASAL (MB)
Cálculo del gasto energético según la actividad habitual
Calidad, cantidad y tipo de ejercicios
Gasto Energético de la distintas actividades físicas
Consumo máximo de oxígeno y METs
PREVENSIÓN DE LESIONES EN LA ACTIVIDAD FISICA PARA OBESOS
ANEXO 1:
RESUMENES
ORGANIZACIÓN DE UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FÍSICA PARA EL OBESO EN LA
COMUNIDAD
BIBLIOGRAFÍA

CAP. 1
OBESIDAD INFANTO - JUVENIL
Introducción:
    La obesidad infanto - juvenil representa una de las patologías alimentarias prevalentes y con mayor potencial de aumento en los países desarrollados y que, en las últimas décadas, ha experimentado un incremento en los países en vías de desarrollo, producto de la globalización y la transferencia cultural que trajo aparejado modificaciones en los hábitos y costumbres de estos pueblos, entre los que se destacan, evidentemente, los hábitos alimentarios, la industrialización de la producción de comidas, que derivo en alimentos hipercalóricos e hipergrasos, con abuso de conservantes y aditivos; y por otro lado el desarrollo tecnológico y de las comunicaciones, que propicia un mayor sedentarismo por aumento del número de horas frente al televisor o la computadora en detrimento de las actividades que requieren mayor gasto energético.
    Los datos acerca de sobrepeso y obesidad en los adultos mayores de 40 años en los países desarrollados, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) rondan el 30 %, y para niños y adolescentes, según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), estaría entre el 15 % y el 28 % según las regiones. Para el año 2030 se prevé que la población obesa del planeta rondará el 40 %.
    En Argentina, según un estudio realizado entre junio de 1998 y junio de 2001, y presentado en la 39 Reunión Anual de Sociedad Latinoamericana de Investigaciones Pediátricas, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes de entre 10 y 19 años fue de 20,8 % para sobrepeso y de 5,4 % para obesidad. Si bien la muestra es pequeña ( 1286 pacientes) fue realizada en distintos puntos del país.
    Estos datos no sólo hablan de un importante porcentaje de la población mundial que padece o padecerá la enfermedad, sino también que esta constituye sin dudas un importante problema de salud pública, por la morbilidad que conlleva, lo que determina costos en atención médica de entre el 5% y 8%, según registros de EEUU y Europa. Diversos estudios realizados en Finlandia, donde se registra hasta un 50% de la población con sobrepeso u obesidad, pudieron determinar que los costos en salud se ven incrementados entre un 20% y un 100% por esta patología y sus complicaciones, y además debe tenerse en cuenta los costos indirectos de la misma, producto de la caída de la productividad, aumento del ausentismo, pérdida del empleo, discapacidad, etc.( 9,10)
    Se sabe de la existencia de distintos factores de riesgo, además de los nombrados, que favorecen el desarrollo del sobrepeso u obesidad infanto - juvenil tales como: nivel socio-económico y cultural de la familia, hábitos y costumbres, zona geográfica de residencia, el consumo de alcohol, etc.( 1,3,9)
    Además de la importancia médica que constituye la obesidad infanto - juvenil como patología, otros factores condicionan su estudio y tratamiento tales como ser un importante factor de riesgo para el desarrollo de la obesidad adulta y ser, además, promotora de otras patologías relacionadas con la obesidad ( hipertensión arterial, diabetes, cardiopatías, artropatías, desarrollo de neoplasias, etc.) que deterioran la calidad de vida del individuo y aumentan su morbi-mortalidad adulta. ( 4,5)
    Un aspecto fundamental a tener en cuenta en el estudio y tratamiento de un niño - adolescente obeso son sus diversos problemas en el área psico-social relacionados con la alteración de su imagen corporal, su dificultad para la integración social, la pertenencia e identificación con sus pares y diversos aspectos de la conducta que más adelante mencionaremos.
    Por último, cabe desatacar que el estudio y tratamiento de la obesidad, tanto infanto - juvenil como adulta requiere de la integración de un equipo multidisciplinario de atención del paciente, basando su accionar, fundamentalmente, en dos aspectos: 1) el Programa de Reducción de Peso (PRP) y 2) el Programa de Actividad Física para el Obeso (PAFO) requisito indispensable para la obtención del estado de normopeso y su mantenimiento.-

Definición:
    La obesidad podemos definirla como una enfermedad caracterizada por un excesivo aumento de los depósitos de grasas en el organismo que provoca un deterioro en la calidad de vida y un riesgo potencial para la salud del individuo. De esta manera la obesidad se relaciona más con la cantidad de tejido graso en el organismo que con su peso.
    El sobrepeso lo definimos como el peso corporal inmediatamente por sobre lo esperado según la media para edad, talla y sexo ( a expensas del aumento del tejido graso); Si bien esto no implica en forma inmediata riesgo para la vida, podría ser la puerta de entrada a la obesidad.
    No resulta fácil en la práctica diaria cuantificar con exactitud el porcentaje de tejido graso de un individuo que al examen físico se nos presenta como obeso o con sobrepeso, motivo por el cual se utilizan métodos indirectos que nos darán cierta aproximación al estado de sobrepeso u obesidad de nuestro paciente. Los métodos actualmente más usados son el porcentaje de adecuación del peso actual con respecto al ideal según la talla y el índice de masa corporal (IMC).
    Particularmente en pediatría se utilizan las curvas de distribución del peso para la talla, que en nuestro medio se considera por arriba del percentilo 85 para el sobrepeso y por sobre el percentilo 95 para la obesidad, aunque algunos autores ubican estos límites de corte en los percentilos 75 y 90 respectivamente.
La Sociedad Argentina de Pediatría ( SAP) ha publicado dos tablas de referencias para el diagnóstico del sobrepeso u obesidad en la edad pediátrica relacionadas con los datos correspondientes al IMC de los adultos para 25 kg/m2 y 30 kg/m2 e internacionalmente aceptados. ( 20, 21)

Etiología:
    La etiología de la obesidad la podemos dividir en primaria ( 95 % ) y secundaria (5%). Esta última se refiere a diversos trastorno derivados de enfermedades neuroendócrinas y/o genéticas.
    Entre las alteraciones neuroendócrinas podemos citar el hiperinsulinismo, el síndrome de Cushing, el déficit de la hormona de crecimiento, el hipotiroidismo, la obesidad hipotalámica ( por lesión del núcleo ventromedial del hipotálamo que provoca hiperfagia, obesidad e hiperinsulinemia; Por Ej. Traumatismo craneal o tumor cráneo-faringioma ), síndrome de ovarios poliquísticos, etc., y dentro de los síndromes genéticos que se acompañan de obesidad podemos citar el síndrome de Prader-Willi, el síndrome de Laurence-Moon-Bield, de Alström, la diabetes insípida, diabetes mellitus, atrofia óptica progresiva y sordera , síndrome de Cohen, de Carpenter y de Morgagni-Stewart-Morel y muchas veces los pacientes con trisomía 21.
La obesidad primaria por su parte se relaciona fundamentalmente con un desequilibrio energético, que conlleva un progresivo aumento en el depósito de lípidos en el tejido adiposo del organismo. Este desequilibrio energético esta dado, en la obesidad, por a) un aumento de la ingesta con reducción del gasto energético, b) por el aumento excesivo de la ingesta o c) menos probablemente sólo por la reducción sustancial del gasto energético.
    La ingesta de alimentos es la que nos determinará el aporte energético a través de las calorías ingresadas al organismo. El gasto energético por su parte estará determinado por 1) el Metabolismo Basal, 2) La Termogénesis y 3) la Actividad Física .

    1) El metabolismo basal, que es el gasto energético que se mide tras 12 hs. de ayuno, en reposo y en condiciones ambientales neutrales; se estima en alrededor del 70 % del gasto energético total ( según diversos autores) , y estaría determinado por el gasto de energía para el mantenimiento de las funciones y procesos vitales.
Felig y col.( 1983 ) determinaron que, en iguales condiciones de temperatura, tanto en ayuna como luego de la ingesta, el M.B. es superior en los individuos obesos, expresado en kilocalorías diarias, ya que uno de los principales determinantes del gasto energético basal es la masa magra, pero si lo expresamos por unidad de masa magra no encontramos diferencia entre el obeso y el normopeso y esto se debe a que si bien el obeso tiene mayor masa grasa también tiene mayor masa magra, en consecuencia es obvio que el obeso necesita un aporte mayor de energía para mantener su composición corporal.
    El metabolismo basal está determinado además por la edad, el sexo , las hormonas tiroideas y la tasa de recambio proteico.
    2) La termogénesis, está determinada por el aumento del gasto energético ante diversos factores: estrés, factores psicológicos, exposición al frío, ciertos fármacos, composición de la dieta y la respuesta del organismo a la ingesta de ciertos alimentos o nutrientes. A este último evento se lo denomina termogénesis posprandial o efecto térmico de los alimentos. La termogénesis posprandial aumenta el gasto energético del individuo y este aumento esta condicionado por el tipo de dieta ingerida. Por ejemplo, se sabe que una dieta rica en fibras tiene el mismo gasto energético por termogénesis posprandial, que la misma cantidad de carbohidratos y además experimenta un mayor nivel de sensación de saciedad que la misma cantidad de grasas.
    3) El gasto energético de la actividad física en condiciones basales y de neutralidad térmica alcanza alrededor del 10 % - 12 % del gasto total según diversos autores) y es el componente más variable del gasto energético del individuo. Va a depender de la intensidad y duración del ejercicio físico, y del estado de entrenamiento previo del individuo.
    En el niño obeso, el gasto energético frente a una actividad física determinada es superior debido a que éste tiene que realizar un mayor esfuerzo para movilizarse. No obstante, el niño obeso realiza menos actividad física y se moviliza en menor medida, debido a la aparición temprana de la fatiga por inadecuación cardiorrespiratoria y metabólica, y a la presencia de molestias y lesiones músculo-articulares producto de la sobrecarga que sufren estas estructuras por el mayor peso corporal.

Fisiopatología:
    La acumulación de lípidos en el tejido adiposo, producto de un balance energético positivo, va a ser fundamentalmente a expensas de triglicéridos (98 %) de origen exógeno o endógeno. Los primeros son aportados por los alimentos consumidos.
    A través de la acción de la lipasa pancreática en la luz intestinal, las grasas consumidas con los alimentos son hidrolizadas a ácidos grasos y glicerol para ser absorbidas por la mucosa intestinal( de aquí la acción del Orlistat que inhibe la lipasa pancreática en la luz intestinal disminuyendo la absorción de las grasas consumidas); Luego de ser absorbidos por las células de la mucosa intestinal y volcados al torrente linfático, allí son re sintetizados y se unen a las lipoproteínas formando los quilomicrones que a través del conducto torácico serán vertidos al torrente sanguíneo; aquí bajo la acción de lipoproteinlipasa (LPL) son separados de la lipoproteína para ser finalmente absorbidos y almacenados por la célula adiposa o adipocito.
    Por su parte los triglicéridos endógenos son producto de la lipogénesis de "novo", estimulada por la insulina, usando como sustrato el glucógeno. Este proceso genera una cantidad de grasa insignificante en el humano.
    El proceso de acumulación de lípidos en el tejido adiposos va a producir hiperplasia y/o hipertrofia de este tejido y estas dos características de crecimiento tisular van a estar condicionadas por la etapa de la vida del individuo en la cual se produzca dicho proceso acumulativo.
    Brook ( 1972 ) indica que existen periodos sensibles para la hiperplasia del tejido adiposo
( aumento del número de células o adipositos), que estarían ubicados entre los 0 y 12 meses de vida y en la pubertad, predominantemente en el sexo femenino.
    Por su parte, Björntorp en 1974, pudo determinar que la hipertrofia (aumento del tamaño del adipocito) se presenta regularmente en todos los periodos de la vida. Es sabido que cuando un adipocito alcanza su máximo tamaño de crecimiento, se produce la formación de nuevos adipositos a partir de células precursoras o preadipositos, constituyendo una hiperplasia. Este proceso también puede darse en cualquier periodo de la vida.
    La obesidad desarrollada durante el primer año de vida o la pubertad constituyen un factor de riesgo para la presencia de obesidad en la edad adulta.
    Otra característica importante de esta patología tiene que ver con la distribución de la grasa corporal, ya que de acuerdo a la región del cuerpo en que se acumule mayor tejido adiposo se establecen factores de riesgo para las enfermedades que devienen del estado de obesidad. De esta manera es posible clasificar la obesidad en androide o ginecoide.
    La obesidad de tipo androide o abdominal se caracteriza por su predominancia en varones y por su mayor relación con las patologías asociadas a la obesidad ( enfermedad cardiovascular, hiperlipidemias, hiperuricemias, hipertensión arterial, colelitiasis, hiperinsulinismo, diabetes mellitus etc.).    Topográficamente tiene una distribución del tejido adiposo en forma centrípeta, con acumulación de la grasa por encima de la cintura, sobre todo en la zona abdominal. La obesidad abdominal se asocia de manera significativa a una mayor morbi - mortalidad en general.
    La obesidad de tipo ginecoide se caracteriza por acumulación de grasa en muslos, nalga y cadera y es mas frecuente en el sexo femenino.
    "La hipertrofia del tejido adiposo es más frecuente en la obesidad androide.
    Por el contrario, la hiperplasia es más común en la obesidad ginecoide. Las diferencias metabólicas encontradas en los adipositos de estas dos formas de obesidad pueden explicarse por los niveles de corticoides, testosterona y estrógenos." (11)

Factores de riesgo para el desarrollo de la Obesidad:
    Entre los factores de riesgo para desarrollar obesidad podemos distinguir dos grandes grupos: los factores genéticos y los factores ambientales, a los que se les suma los factores psicológicos que aparecen en ocasiones como causa y en otras como consecuencia de esta patología.
    Los factores genéticos que predisponen para el desarrollo de obesidad han sido bien estudiados y su influencia ha sido claramente establecida, se sabe que cuando ambos padres son obesos las probabilidades que su descendencia sea obesa es de alrededor del 80 %, si un solo padre es obeso ese porcentaje desciende a un 50% y si ninguno de los dos padres es obeso ese porcentaje no llega al 15 %.
    Entre las características específicas de la obesidad relacionada con una predisposición genética se ha determinado:
    Una tasa metabólica basal menor en relación a un individuo con normopeso;
    Una actividad elevada de la Lipoproteinlipasa (LPL) en el tejido adiposo que no desciende con el descenso de peso;
    Menor índice de termogénesis posprandial;
    Mayor sensibilidad de los receptores de triglicéridos en el tejido adiposo;
    Menor potencial oxidativo de ácidos grasos libres en tejido muscular;
    Disbalance en el mecanismo de regulación del apetito y la saciedad;
    Menor predisposición a la actividad física espontánea, quizás en relación con la menor producción de catecolaminas;
    Falla en el mecanismo de regulación del apetito.         Estudios realizados sugieren que la población obesa tiende a subestimar, en forma inconsciente, la ingesta energética en alrededor de un 34 % al 54 % , mientras que los no obesos es de 0 a 20 %. Esta alteración se manifiesta con hiperfagia.
    Probable reducción de la actividad de la leptina;
    Entre los factores ambientales debemos destacar:

Factores socio-culturales: La obesidad se relaciona mayormente, aunque no exclusivamente, con un nivel socioeconómico bajo. Por su parte el entorno cultural condiciona hábitos alimentarios y sedentarios potencialmente generadores de obesidad. El tabaquismo y el alcohol también constituyen factores de riesgo para el desarrollo de la obesidad. Como se plantea al comienzo las relaciones geopolíticas actuales generan transferencias culturales y modificaciones en el estilo de vida que propician el desarrollo de esta patología;

Lugar de residencia: La residencia en grandes ciudades constituye también un factor de riesgo para el desarrollo de obesidad, se sabe que en este contexto el esfuerzo físico del trabajo es menor, los traslados en medios de transporte, el uso de ascensores y escaleras mecánicas disminuye el gasto energético de la traslación del individuo, las formas de recreación y distracción altamente sedentarista. Los lugares habitacionales pequeños;

Influencia familiar: El contexto familiar no sólo influye en la obesidad infanto - juvenil desde los factores genéticos ya mencionados, sino que actúa también desde los aspectos vinculados con los hábitos y costumbres de cada familia. Todos los aspectos a considerar desde la familia son sumamente importantes, desde los hábitos alimenticios, lactancia artificial y/o introducción de la alimentación complementaría tempranamente, tipo y características de los alimentos, formas de cocción, contenido de grasas y azucares refinados, tiempo destinado a la alimentación, condiciones en las cuales se realiza el acto de comer, comidas rápidas, comer mirando la televisión, etc. Otro aspecto tiene que ver con las creencias familiares, como que la gordura del niño es señal de salud. En un entorno de madre y/o padre obesos esta distorsionada la imagen corporal, pocas familias obesas reconocen inicialmente la obesidad de sus niños, lo definen como " es gordito" o "está un poco gordito". También en lo que se refiere a actividad física o sedentarismo reciben influencia familiar;

OBESIDAD EN EL NIÑO DE O A 10 AÑOS DE EDAD:
    En esta etapa de la vida la obesidad primaria esta íntimamente ligada a la relación parental, principalmente con la díada madre - hijo, y la creencia cultural que relaciona la gordura del niño con la salud.
    Como se dijo anteriormente, el primer año de vida comparte con la pubertad una etapa de rápido crecimiento con desarrollo de hiperplasia del tejido adiposo si es que existe el estímulo necesario.
    Esta etapa se caracteriza por marcada influencia familiar en el desarrollo de la obesidad, ya que es aquí donde se establecen los hábitos alimentarios y la características personales del niño en cuanto a su actividad física o sedentarismo.
    En nuestra experiencia, a lo largo de diez años desarrollando escuelas de natación para niños, hemos constatado que no existen diferencias en cuanto a la actividad física espontánea del niño obeso con respecto al niño normopeso en esta edad, pero se evidencia una marcada ingesta post ejercicio a favor del obeso, en muchos casos estimulada por sus familiares. No es extraño ver al familiar esperando al niño a la salida del vestuario con diversos alimentos, generalmente hipercalóricos. Esta actitud debe ser trabajada desde el programa de reducción del peso.

OBESIDAD EN LA PUBERTAD Y ADOLESCENCIA (10 A 19 AÑOS ):
    Aquí debemos diferenciar la obesidad que da comienzo en esta etapa de la que ya viene instalada de la etapa anterior sin ser tratada o como recidiva del tratamiento.
    La obesidad que comienza en la niñez y perdura en la pubertad es de un manejo más difícil ya que existen hábitos alimentarios y de actividad física estructurados en el joven que requieren un trabajo de corrección intenso.
    Por su parte la obesidad de instalación reciente obedece a cambios de hábitos en la forma de alimentación que tienen que ver con la comidas rápidas, de elección entre los adolescente, y en la mayor independencia en cuanto a forma y calidad del proceso de alimentación, esto es: concurrencia en grupos a locales de comidas rápidas, hipercalóricas e hipergrasas, consumo de bebidas hipercalóricas, comer en horarios discontinuos.
    Otra característica de esta etapa es la menor adherencia a actividades físicas espontáneas o programadas y por consiguiente, mayor tiempo en actividades sedentarias, principalmente frente a la televisión o la computadora.
    Es de destacar que el desarrollo de obesidad o sobrepeso durante la pubertad- adolescencia, es más común en el sexo femenino, y que esta a su vez esta relacionada con el desarrollo puberal temprano en niñas a partir de los 8 años. Según un estudio realizado por la Academia Americana de Pediatría (AAP) sobre 17.000 niñas de entre 3 y 12 años de edad, se encontró que las niñas de 8 años que habían comenzado con el desarrollo de las mamas y bello púbico, se encontraban considerablemente más excedidas de peso que aquellas niñas de la misma edad que no habían comenzado con el desarrollo.
    En ambos casos, ya sea una obesidad reciente o recurrente desde el periodo anterior, el motivo de consulta suele ser por cuestiones estéticas, lo que puede y debe ser capitalizado por el equipo tratante.

PSICOLOGÍA DEL NIÑO - ADOLESCENTE OBESO:
   Los factores psicológicos que actúan en la obesidad infanto - juvenil podemos definirlos como causales de obesidad o producto de este estado. Si bien se discute aún, una relación primaria entre la obesidad adulta y alguna alteración psicológica, es más común encontrar trastornos de la personalidad en personas obesas.
    " La obesidad puede ser visualizada como el síntoma o la consecuencia de un problema de ajuste psicológico o social, que atenta contra las cualidades emocionales, percepción del propio funcionamiento, calidad de vida y habilidades sociales de estas personas a cualquier edad, especialmente por las características estigmatizadas por la sociedad." Esto sin olvidar las consecuencias psicopatológicas del seguimiento de dietas y de los ciclos de pérdida-recuperación de peso, donde los programas de tratamiento conductuales deberán estar basados en las técnicas de autocontrol, dotando al sujeto de habilidades que le permiten identificar y controlar su propia conducta, mejorando los hábitos de alimentación y los niveles de actividad física, contribuyendo a la disminución de problemas como la falta de apego a la terapia." ( 18 )
    La actitud del niño obeso se caracteriza por ser sedentaria, con mayor apego a la familia, lo que lo condiciona a la participación de actividades sociales. Durante la pubertad y adolescencia empiezan a expresarse diversos problemas de carácter psico-social tales como: ansiedad, depresión, sentimientos de minusvalía, fobias, aislamiento, dificultad para integrarse con sus pares, que se acompañan de ciclos de frustración, inferioridad, autoexigencias y hostilidad.
    La relación de la obesidad infanto - juvenil con estados de neurosis y crisis de ansiedad, con compulsiones a la ingesta de alimentos, esta descripta en numerosos trabajos científicos. Además, las relaciones parentales con madres sobreprotectoras, falta de límites conductuales en la familia, bajo umbral para la respuesta a los conflictos, etc., también caracterizan a la obesidad por aumento de la ingesta.     Durante la pubertad y adolescencia las crisis bulímicas pueden ser factor de desarrollo de obesidad secundaria.
    Por otro lado, la obesidad produce en el niño y adolescente diferentes trastornos en el área psico-social relacionados con la alteración de su imagen corporal, su dificultad para la integración social, la pertenencia e identificación con sus pares y diversos trastornos relacionados con el vestir, la práctica de los deportes y la exposición en público.
    La obesidad requiere de un trabajo interdisciplinario en el cual la terapia psicológica cumple un rol fundamental no sólo en la atención del paciente sino también en el de su familia y entorno.

Diagnóstico de Obesidad por Antropometría:
   El diagnóstico de obesidad es básicamente clínico, podría decirse que a la primera inspección física el profesional puede determinar que se encuentra ante un caso de obesidad y en menor medida ante un caso de sobrepeso, la anamnesis y la historia clínica del paciente nos proveerán de datos orientativos acerca de la etiología de esta afección, pero a pesar de tener el diagnóstico clínico y etiológico, esta patología requiere una categorización del paciente, ya sea sobrepeso u obesidad en sus diferentes grados, ya que de esta categorización van a depender muchas de las acciones terapéuticas a encarar. Para ello la medicina se vale de distintos índices antropométricos.
    Durante mucho tiempo se aplicó la fórmula de peso para la talla para el diagnóstico de obesidad, en donde se consideraba obeso a aquel individuo que superaba en más de un 20% al peso ideal para su edad y sexo.
    En pediatría este método se adaptó a la utilización de las curvas de distribución de peso para la talla y se fijó al percentilo 85 para el sobrepeso y por sobre el percentilo 95 para la obesidad, aunque algunos autores ubican estos límites de corte en los percentilos 75 y 90 respectivamente.
    No obstante el método mas usado actualmente para la determinación del estado de sobrepeso o grado de obesidad es el cociente de peso (kg)/ talla (m2), desarrollado por el matemático y astrónomo belga Lambert Adolphe Jacques Quetelet, llamado índice de Quetelet o índice de masa corporal (IMC).
    Como dijimos se calcula mediante la siguiente fórmula:
IMC = Peso (kg) / Talla (m2)

    Este índice ofrece datos sobre la cantidad de grasa corporal que se correlacionan con otros datos recogidos a través de diversos métodos de referencia.
    Mediante el IMC, los pacientes pueden clasificarse en diferentes grados de obesidad:

   Si bien este índice resulta de utilidad para el adulto, los valores aquí referidos no son aplicables a niños y adolescentes por lo cual se deben usar las curvas de distribución del índice de masa corporal para la edad y sexo.
    La Sociedad Argentina de Pediatría ( SAP) ha publicado dos tablas de referencias para el diagnóstico del sobrepeso u obesidad para cada sexo entre los 2 y 18 años, relacionadas con los datos correspondientes al IMC de los adultos para 25 kg/m2 y 30 kg/m2 . Estas tablas surgen de un conjunto de datos sobre crecimiento recogido de seis regiones diferentes de la tierra que se consideran representativas. ( 32 de las guías para la evaluación del crecimiento - SAP - 2001 - Pág. 100) .
    El IMC nos informa sobre el grado de obesidad del paciente pero no nos indica la distribución topográfica de la grasa, que como se mencionó anteriormente guarda estrecha relación con el desarrollo de las enfermedades asociadas a la obesidad. Para ello se utilizan, entonces, otros indicadores antropométricos.
    Para la medición de la grasa corporal periférica se utiliza la medición de los pliegues cutáneos, con la ayuda de un calibre de presión constante tipo Harpenden o Lange.
    Los pliegues cutáneos que mejor se relacionan con la cantidad de grasa periférica y más usados en la práctica clínica son los medidos en el tríceps y en la región subescapular.
    En el adulto se comparan los valores obtenidos con los valores de referencia se puede estimar el grado de exceso de grasa depositada en los tejidos periféricos. Un pliegue tricipital superior al 160% del valor de referencia (13 mm en el varón y 17 mm en la mujer) es indicativo de obesidad. Por su parte para los niños se utilizan las tablas de percentilos para los diferentes pliegues según la edad y sexo, y se toma como punto de corte el percentilo 75 para sobrepeso y el percentilo 90 para obesidad.
    Otros pliegues de interés son los ubicados en la región supra-ilíaca, el pliegue abdominal y el pliegue del muslo, siempre medidos del hemi cuerpo izquierdo.
    Otras mediciones usadas para determinar el tipo de obesidad y la distribución de la grasa corporal son los cocientes resultantes del perímetro de la cintura/ perímetro de la cadera o del cociente entre perímetro de la cintura / perímetro del muslo. Estos se encontrarán aumentados en la obesidad tipo 2 y 3 y disminuidos en la obesidad tipo 4.
    Tanto el IMC como los pliegues y los perímetros son usados en el seguimiento de los pacientes en tratamiento, como así también los parámetros bioquímicos a los que más adelante nos referiremos.

Índices antropométricos para la evaluación del sobrepeso y Obesidad infanto Juvenil.
Peso para la edad y sexo
Peso para la talla por sexo
IMC para edad y sexo
Pliegue tricipital para edad y sexo
Pliegue subescapular para edad y sexo
Cociente pliegue tricipital/ pliegue subescapular
Cociente perímetro cintura / perímetro cadera
Cociente Perímetro cintura / perímetro muslo

CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA DE OBESIDAD:
   De acuerdo a la distribución de la grasa periférica se puede clasificar la obesidad según Bouchard en:
    Obesidad Generaliza ( tipo 1): Con distribución homogénea de la grasa en todo el territorio corporal, muy común en la infancia hasta los 7 - 8 años.
    Obesidad Androide o Toracoabdominal (Tipo 2): Con distribución centrípeta de la grasa, en tronco y abdomen, de desarrollo en la pubertad y adolescencia, con mayor predisposición a la obesidad adulta y al desarrollo de dislipidemias, complicaciones cardiovasculares, diabetes tipo II e hiperuricemias.
   Obesidad Abdominovisceral ( tipo 3 ):Con acumulación de la grasa en la región abdominal, se presenta a partir de la adolescencia, y también tiene mayor incidencia de patologías asociadas.
    Obesidad Ginoide o Gluteofemoral ( tipo 4): Más común en el sexo femenino, con distribución de la grasa en la zona de cadera, glúteos y muslos.

Parámetros bioquímicos a estudiar:
    Siempre es aconsejable el estudio complementario de los parámetros bioquímicos en la obesidad, lo que nos servirá para un seguimiento más estricto del control de la enfermedad, ya que en muchas oportunidades podemos observar cierto detenimiento en la curva de descenso de peso (que puede inquietar al paciente, sus familiares o al médico mismo), pero un mantenimiento sostenido en el mejoramiento de los parámetros bioquímicos, lo que alienta a pacientes y médicos a continuar con el tratamiento iniciado.
    En todo paciente obeso se pedirá un lipidograma, aunque no todos los niños obesos tienen alteraciones de los lípidos en sangre, es de buen manejo el control de los niveles de colesterol total, LDL,VLDL, HDL, y Triglicéridos.
    Además deberá realizarse una curva de glucemia - que puede estar alterada por la resistencia periférica a la insulina- y una determinación de la uricemia.
    Siempre deberá estudiarse la maduración ósea en el niño obeso, a través de la radiografía de muñeca izquierda, ya que es habitual la maduración ósea aumentada en esta patología.

Manifestaciones clínicas y complicaciones en la adultez:
   Por lo general la mayoría de los pacientes llegan a la consulta por derivación de su pediatra de cabecera o en el caso de los adolescentes por cuestiones de su estéticas corporal, como puede ser en el varón la ginecomastia puberal ( aumento del tamaño de las mamas) o el aparente micropene.
    Es importante que tanto el paciente como su entorno reconozcan la presencia de obesidad lo que dará mayor probabilidades de éxito la programa de tratamiento.
    El niño o joven obeso por lo general tiene una talla mas elevada que otros niños de su misma edad y sexo ( excepto en las obesidades de tipo endocrinas que habitualmente se acompañan de baja talla), pueden presentar escoliosis, genu valgo o pie plano. También es habitual encontrar zonas corporales con estrías cutáneas, celulitis no inflamatoria, intertrigos micóticos e hiperqueratosis en zonas de roces frecuente.
    Puede determinarse en los controles bioquímicos hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y diabetes, ya que el incremento de peso se asocia con frecuencia a un aumento de los niveles plasmáticos basales de insulina. Tanto la secreción pancreática como los niveles plasmáticos de insulina se hallan aumentados     La insulino-resistencia por disminución del número de receptores conlleva el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 .
    El aumento de la resistencia y el incremento de las necesidades de insulina pueden determinar en el individuo obeso el fallo pancreático. La prevalencia de diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) es 3 veces superior en los individuos obesos, y en la mayoría de los casos puede controlarse reduciendo el peso del paciente.
    La tensión arterial se encuentra habitualmente por sobre los percentilos esperados para la edad y sexo.     La resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo pueden ser los responsables del aumento de la reabsorción tubular renal de sodio que presenta el paciente obeso y, por este mecanismo, explicar el desarrollo de la hipertensión arterial. Al adelgazar se constata una reducción importante en la cifras de tensión arterial en el obeso, aún sin realizar dieta hiposódica.
    Las alteraciones en los lípidos plasmáticos que se pueden encontrar en el niño obeso son : el aumento de los niveles circulantes de triglicéridos con disminución de los niveles plasmáticos de HDL-colesterol y al aumento de las concentraciones de LDL-colesterol, esta alteración suele ser secundaria al hiperinsulinismo y puede mejorar con la pérdida de peso.
    En la edad adulta, la insuficiencia cardiaca congestiva y la muerte súbita son mucho más frecuentes en el paciente obeso. La alteración del perfil lipídico y el aumento del trabajo cardíaco confieren al paciente obeso un alto riesgo de padecer cardiopatía isquémica.
    También en la adultez la insuficiencia venosa periférica es otra las complicaciones probable de esta patología. A mayor obesidad, mayor riesgo de presentar varices, estasis venosa en las extremidades inferiores, edemas y cambios tróficos de la piel. La obesidad se asocia a un mayor riesgo de padecer enfermedad tromboembólica.
    La obesidad tiene alta implicancia en la aparición de problemas respiratorios. Es característica la presencia de apneas nocturnas, con mala calidad de sueño y somnolencia diurna, que caracterizan el síndrome de Pickwick.
    Se han detectado niños y adolescentes obesos con altos niveles de ácido úrico en plasma si bien es menos probable el desarrollo de gota. En la obesidad hay un aumento de la producción de ácido úrico y una disminución en su aclaramiento a nivel renal.
    Ya en la edad adulta se han detectado mayor riesgo de padecer cáncer de endometrio, de mama, vesícula y vías biliares, de colon, recto y de próstata, así como también un aumento en la formación de litiasis vesiculares y esteatosis hepática.
    Recomendaciones para la Evaluación y manejo inicial de los casos de Sobrepeso u obesidad infanto - juvenil. (19)
    Todo niño o adolescente con diagnóstico clínico y antropométrico de sobrepeso debe ser evaluado según se detalla a continuación:
*   Antecedentes familiares de obesidad, enfermedades cardiovasculares, diabetes, dislipemias, hipertensión arterial.
*   Tipo de dieta, calidad y cantidad de alimentos ingeridos, horarios, lugar y forma de alimentación.
*   Estilo de vida sedentario o activo ( en este último caso cantidad, frecuencia y tipo de actividad física)
*   Tensión arterial.
*   Glucemia.
*   Colesterolemia.
*   Incremento marcado del IMC con respecto al año anterior, si hay registros previos. Se considera un incremento de 1,5 unidades del IMC.
*   Preocupación de la familia o el paciente en relación con su peso actual.

    El objetivo es detectar factores de riesgo asociados en pacientes con sobrepeso.
    En el caso de que el niño o adolescente presente diagnóstico clínico y antropométrico de obesidad, la evaluación debe incluir:
*   Evaluación precisa de causas exógenas o endógenas de obesidad.
*   Evaluación antropométrica de la composición corporal y de la distribución de la grasa. Hay que recordar que el IMC expresa el comportamiento de la masa corporal en su conjunto, por lo que pueden haber adolescentes que muestren valores elevados de este índice debido a las características de su desarrollo muscular o de su constitución ósea, sin presentar un exceso de tejido adiposo.

   Para conocer el tipo de distribución de la grasa corporal se recomienda el uso combinado del IMC con el de los pliegues tricipital y subescapular y el índice cintura - cadera, que miden adiposidad de las extremidades y del tronco de manera más directa.

Análisis del perfil de lípidos séricos: colesterol total, colesterol HDL, LDL y VLDL y triglicéridos.
Análisis de las carencias de micronutrientes, por su asociación con la obesidad.

Tratamiento:
    El tratamiento de la obesidad infanto - juvenil, y de la obesidad en general, constituye un desafío tanto para el paciente como para el equipo tratante, con un alto índice de fracaso, por abandono o por reincidencia.     Por tal motivo el esquema de tratamiento se debe plantear como un programa multidisciplinario, permanente y con objetivos a corto, mediano y largo plazo.
    El tratamiento debe realizarse a través de un programa de reducción de peso el cual contempla diversos componentes a saber:
    Trabajo Interdisciplinario
    Motivación
    Dietoterapia
    Farmacoterapia
    Programa de Actividad Física

CIRUGÍA:
    Por último, existe en paciente adultos la posibilidad de realizar distintos tratamientos quirúrgicos que están contraindicados en la infancia.

Resumen de la Conferencia dictada por el Dr. Daniel HABAS para el curso de Actividad Física para la Salud de la Asociación Médica Argentina - Mayo 2003
    La obesidad es uno de los desórdenes metabólicos más antiguos padecidos por el hombre.
    Se la define como el exceso de tejido adiposo suficiente como para comprometer la salud. ES ENFERMEDAD.
    Hoy su prevalencia está alcanzando proporciones epidémicas. En los EEUU el 32.6 % presenta sobrepeso y el 22.3 % obesidad.
    En nuestro país no se tienen estadísticas actualizadas, pero de acuerdo a un estudio relativamente reciente realizado en la Ciudad de VENADO TUERTO, las cifras son incluso mayores que las registradas en EEUU.
    Para su clasificación se utilizan las pautas OMS del año 1995, basada en el IMC ( Índice de Masa Corporal) o Body Mass Index BMI : Peso/Talla2 :
18.5 - 24.9 Kg/ M2 NORMAL
25 - 29.9 Kg/ M2 SOBREPESO
30 - 34.9 Kg / M2 Obesidad grado 1
35 - 39.9 Kg /M2 Obesidad Grado 2
de 40 Kg / M2 obesidad grado 3.

    Otro índice antropométrico de gran importancia es el PERÍMETRO de la CINTURA, ya que define a la llamada Obesidad ABDOMINAL, que se relaciona directamente con la Insulino Resistencia responsable de la Enfermedad Cardiovascular, la Hipertensión Arterial y la Diabetes.
    Es normal en los hombres un registro menor a los 94cm y en la mujer menor a los 80 cm.
    Se lo debe registrar con una cinta métrica a la altura del ombligo al final de la espiración.
    De esta forma se define también a la llamada Obesidad ANDROIDE o Tipo Manzana, diferenciándola a la llamada Obesidad Ginoide o Tipo Pera que presenta mayor demanda médica por problemas estéticos, venosos y osteoarticulares.
    Reconoce como etiología a "Factores Genéticos" y " Factores Ambientales" como lo son el SEDENTARISMO y el MAYOR CONSUMO ENERGÉTICO.
    Su tratamiento es complejo y los resultados desalentadores, siendo muy necesaria la colaboración del paciente y la conciencia de enfermedad como predictores positivos de éxito terapéutico.

Dr. DANIEL ABBAS
M.N. 62.346
Especialista Universitario en Nutrición.
Especialista en Medicina del Deporte.